Cirurgia pós-bariátrica: quando o plano de saúde deve cobrir a cirurgia reparadora?
Quem passou por uma cirurgia bariátrica e ficou com excesso de pele pode ter direito à cobertura de cirurgia plástica reparadora pelo plano de saúde.
Depois de uma grande perda de peso, é comum que permaneça excesso de pele e tecido em diferentes regiões do corpo. Em alguns casos, isso pode provocar assaduras, infecções, dificuldade de higiene, dor, desconforto e outras limitações.
Nessas situações, a cirurgia plástica pode ter uma finalidade que vai muito além da estética.
O Superior Tribunal de Justiça já estabeleceu que os planos de saúde devem custear cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico para pacientes que passaram por cirurgia bariátrica. Esse entendimento foi firmado no Tema 1.069 do STJ.
Mas, isso não significa que toda cirurgia plástica realizada depois da bariátrica tenha cobertura automática. A finalidade do procedimento e a indicação médica precisam ser analisadas.
O plano de saúde cobre cirurgia plástica depois da bariátrica?
Em determinadas situações, sim. Quando a cirurgia é indicada para tratar consequências da grande perda de peso e possui finalidade reparadora ou funcional, existe entendimento consolidado do STJ pela obrigatoriedade de cobertura.
O Tribunal considera que o tratamento da obesidade não termina necessariamente com a realização da cirurgia bariátrica. O excesso de pele que permanece depois do emagrecimento pode trazer consequências para a saúde e também pode precisar de tratamento.
Por isso, não é suficiente que a operadora simplesmente classifique o procedimento como “cirurgia plástica” para afastar a cobertura.
Quando a cirurgia pós-bariátrica é considerada reparadora?
A resposta depende da finalidade do procedimento e da situação apresentada pelo paciente.
Depois da bariátrica, algumas cirurgias têm finalidade essencialmente reparadora. Outras podem ter finalidade predominantemente estética. Também existem procedimentos que podem ter finalidade reparadora dependendo das condições específicas do paciente.
É justamente nessa última situação que a indicação médica ganha importância. O relatório deve explicar qual problema está sendo tratado, quais consequências o excesso de pele está provocando e por que a cirurgia é necessária.
O STJ reconhece que o excesso de tecido após o emagrecimento pode estar relacionado a problemas como infecções, lesões provocadas pelo atrito e hérnias.
Abdominoplastia depois da bariátrica é coberta pelo plano de saúde?
A abdominoplastia é um dos procedimentos que podem ser indicados depois de uma grande perda de peso. Porém, o nome da cirurgia, sozinho, não resolve a questão.
É preciso verificar a finalidade do procedimento e a indicação feita pelo médico. Se a cirurgia for necessária para tratar consequências funcionais ou reparadoras decorrentes da bariátrica, a situação é diferente daquela em que o procedimento busca apenas melhorar a aparência corporal.
Por isso, a negativa baseada exclusivamente na alegação de que “abdominoplastia é cirurgia estética” precisa ser analisada com cuidado.
O que diz o Tema 1.069 do STJ?
O Tema 1.069 do STJ tratou especificamente da cobertura de cirurgias plásticas em pacientes que passaram por cirurgia bariátrica.
O entendimento firmado é de que o plano de saúde deve custear a cirurgia quando ela possui caráter reparador ou funcional e foi indicada pelo médico assistente.
O STJ também estabeleceu uma solução para situações em que exista uma dúvida justificável sobre a finalidade do procedimento: a operadora pode recorrer a uma junta médica para avaliar a divergência.
Nesse caso, os honorários da junta devem ser pagos pela própria operadora. Se o parecer for contrário à indicação do médico assistente, o paciente ainda pode buscar o Judiciário, e o juiz não fica obrigado a seguir a conclusão da junta.
O plano de saúde pode alegar que a cirurgia é estética?
Pode apresentar essa justificativa, mas isso não significa que a questão esteja encerrada. A classificação da cirurgia como estética precisa ser analisada considerando a situação concreta do paciente.
Uma cirurgia realizada depois da bariátrica pode ter como objetivo tratar excesso de pele, lesões, infecções, limitações funcionais ou outras consequências da grande perda de peso.
Por isso, é importante que o médico descreva no relatório não apenas qual cirurgia pretende realizar, mas também por que ela é necessária.
O plano de saúde pode exigir junta médica?
Em determinadas situações, sim. De acordo com o Tema 1.069, quando houver dúvida justificável sobre o caráter exclusivamente estético do procedimento, a operadora pode utilizar uma junta médica para avaliar a divergência entre a indicação do médico assistente e a posição do plano.
Os custos dessa avaliação devem ser suportados pela operadora. Isso não significa, porém, que a simples existência de uma junta médica elimine a possibilidade de discutir a cobertura judicialmente.
O que deve constar no relatório médico?
O relatório médico é um dos documentos mais importantes para demonstrar a necessidade da cirurgia.
É importante que o médico descreva a condição do paciente, as consequências do excesso de pele após a cirurgia bariátrica e a necessidade do procedimento indicado, deixando clara sua finalidade reparadora ou funcional.
Quanto mais bem fundamentada estiver a indicação médica, mais completa será a documentação para a análise da cobertura pelo plano de saúde.
O que fazer quando o plano de saúde nega a cirurgia pós-bariátrica?
O primeiro passo é guardar a negativa do plano de saúde e verificar qual justificativa foi apresentada.
Também é importante reunir os documentos médicos relacionados ao tratamento, especialmente:
relatório médico;
pedido da cirurgia;
exames;
documentos da cirurgia bariátrica;
negativa da operadora;
protocolos de atendimento;
contrato ou documentos do plano;
outros documentos relacionados ao tratamento.
Com essa documentação, é possível avaliar se a cirurgia indicada possui caráter reparador ou funcional e quais medidas podem ser adotadas.
É possível pedir uma liminar contra o plano de saúde?
Dependendo das circunstâncias, pode ser possível pedir uma tutela de urgência para que o plano autorize e custeie o procedimento. A necessidade da cirurgia, a indicação médica, a documentação apresentada e a urgência do tratamento são elementos que podem ser considerados na análise judicial.
A concessão da liminar, entretanto, depende das características de cada caso e do preenchimento dos requisitos legais.
A negativa do plano de saúde pode gerar dano moral?
Pode, mas não automaticamente. O reconhecimento de dano moral depende das circunstâncias concretas e das consequências da negativa.
O próprio STJ já analisou casos em que a recusa de cirurgia reparadora após bariátrica foi considerada capaz de gerar dano moral. Isso não significa, porém, que toda negativa produza automaticamente direito à indenização.
Por isso, além de verificar se a cobertura era devida, é necessário analisar como ocorreu a negativa e quais foram suas consequências para o paciente.
Perguntas frequentes
1. O plano de saúde é obrigado a cobrir cirurgia pós-bariátrica?
Quando a cirurgia possui caráter reparador ou funcional e foi indicada pelo médico assistente, o Tema 1.069 do STJ estabelece a obrigatoriedade de cobertura.
2. Abdominoplastia depois da bariátrica pode ser coberta pelo plano?
Pode. É necessário analisar a finalidade da cirurgia e a indicação médica no caso concreto.
3. O plano pode negar dizendo que a cirurgia é estética?
A operadora pode apresentar essa justificativa, mas a finalidade do procedimento deve ser analisada considerando a situação específica do paciente.
4. O plano pode exigir junta médica?
Sim, quando houver dúvida justificável sobre o caráter exclusivamente estético da cirurgia. Nessa hipótese, o Tema 1.069 prevê a possibilidade de junta médica custeada pela operadora.
5. Posso entrar na Justiça se o plano negar a cirurgia?
A possibilidade de buscar o Judiciário depende da análise do caso e da documentação médica. Em determinadas situações, também pode ser formulado pedido de tutela de urgência.
6. A negativa gera dano moral?
Não necessariamente. O dano moral depende das circunstâncias concretas e das consequências da recusa.
Conclusão
A cirurgia plástica realizada depois da bariátrica não deve ser analisada apenas pelo fato de ser uma cirurgia estética. Quando existe excesso de pele ou tecido decorrente da grande perda de peso e o médico indica um procedimento com finalidade reparadora ou funcional, o entendimento firmado pelo STJ no Tema 1.069 reconhece a obrigação de cobertura pelo plano de saúde.
Ao mesmo tempo, é importante lembrar que nem toda cirurgia pós-bariátrica possui automaticamente caráter reparador. A indicação médica e as condições específicas do paciente precisam ser consideradas.
Se o plano de saúde negou a cirurgia pós-bariátrica, é importante guardar a negativa, reunir os documentos médicos e verificar se a justificativa apresentada pela operadora está de acordo com a situação do paciente.
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📌 Este conteúdo tem caráter meramente informativo, conforme o Provimento 205/2021 da OAB.
Jurisprudência utilizada
Este artigo considera, entre outras fontes, os seguintes julgados:
STJ, Tema Repetitivo 1.069, REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP, julgados em 13/09/2023: entendimento sobre a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada para paciente após cirurgia bariátrica.
STJ, AgInt no AREsp 2.613.058/SP, julgado em 04/11/2024: caso envolvendo negativa de cirurgia reparadora pós-bariátrica e análise das consequências da recusa, inclusive quanto ao dano moral.
TJSP, Apelação Cível nº 1050285-14.2023.8.26.0506, julgada em 25/02/2025: caso envolvendo negativa de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras após cirurgia bariátrica.
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