Cobrança indevida do plano de saúde: quando é ilegal e o que fazer

Você fez uma cirurgia com autorização do plano de saúde e, depois, recebeu uma cobrança inesperada de materiais cirúrgicos ou hospitalares?

Se o plano de saúde cobrou cirurgia ou materiais após o procedimento, essa cobrança pode ser indevida.

Esse tipo de situação é mais comum do que parece e, muitas vezes, envolve valores elevados. Saber como agir é essencial para evitar prejuízo.

O plano de saúde pode cobrar materiais da cirurgia?

Em regra, não.

Quando o plano de saúde autoriza um procedimento, ele deve garantir a cobertura integral do tratamento, incluindo todos os materiais necessários para sua realização, como:

• próteses

• órteses

• materiais cirúrgicos

• insumos hospitalares

Se a cirurgia foi autorizada, não é permitido transferir ao paciente o custo dos materiais indispensáveis ao procedimento.

Plano de saúde não cobriu material cirúrgico: isso é ilegal?

A cobrança costuma ser considerada indevida quando:

• o procedimento foi autorizado previamente;

• os materiais foram indicados pelo médico;

• não houve informação clara ao paciente antes da cirurgia.

Nesses casos, a cobrança após cirurgia é considerada abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem e viola o dever de informação.

O que diz a lei?

O Código de Defesa do Consumidor protege o paciente contra práticas abusivas.

Além disso, a Lei nº 9.656/98 determina que os planos de saúde devem assegurar cobertura adequada ao tratamento indicado.

Isso significa que o plano de saúde não pode limitar o procedimento nem interferir na escolha dos materiais necessários para sua realização.

O que dizem os tribunais?

A jurisprudência brasileira é firme no sentido de proteger o paciente.

O entendimento consolidado é que o plano de saúde deve custear o tratamento completo, incluindo todos os materiais necessários indicados pelo médico.

O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que os planos de saúde não podem limitar o tratamento prescrito, devendo garantir todos os insumos indispensáveis ao procedimento.

Você pode consultar a decisão aqui: https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/2023/12092023-Plano-nao-pode-negar-custeio-de-remedio-registrado-na-Anvisa--mesmo-que-prescricao-seja-off-label.aspx

Esse entendimento reforça que, se o procedimento foi autorizado, não é possível excluir materiais necessários à sua realização. Em outras palavras: o plano não pode autorizar a cirurgia e depois cobrar pelos materiais utilizados.

O que fazer se o plano de saúde cobrou a cirurgia?

Se você recebeu cobrança indevida hospitalar, siga estes passos:

1. Não pague imediatamente

Verifique antes se a cobrança é legal.

2. Solicite documentos

Peça:

• relatório médico

• detalhamento dos materiais cobrados

• justificativa da cobrança

3. Registre reclamação

Você pode formalizar reclamação na ANS ou no Procon.

4. Procure um advogado

A análise jurídica é essencial para verificar se a cobrança é abusiva e quais medidas podem ser adotadas.

Posso pedir devolução ou indenização?

Sim. Se ficar comprovado que houve cobrança indevida após cirurgia, o paciente pode ter direito a:

• devolução dos valores pagos

• cancelamento da cobrança

• indenização por danos morais, dependendo do caso

Situações com valores elevados ou impacto financeiro relevante aumentam a possibilidade de indenização.

Como evitar esse tipo de problema?

Antes de realizar o procedimento:

• solicite autorização formal do plano de saúde

• confirme a cobertura dos materiais

• guarde todos os documentos

  
  

Isso reduz o risco de cobranças indevidas e facilita eventual defesa.

Fale com uma advogada

Como advogada atuante na área, esse tipo de cobrança é recorrente e, em muitos casos, pode ser revertido. Se o plano de saúde cobrou cirurgia ou materiais após o procedimento, é fundamental analisar o caso concreto.

Acesse o formulário de contato e envie sua situação:https://www.patriciamalteca-adv.com/contact-8

📌 Este conteúdo tem caráter meramente informativo, conforme o Provimento 205/2021 da OAB.